Auszüge aus Klaus W. Bilitza's
"Psychodynamik der Sucht"

Psychoanalytische Beiträge zur Theorie

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Vorwort

Fort, ihr Bilder schönrer Tage,
weicht zurück in eure Nacht!
(aus: Heinrich Heine, Deutschland. Ein Traum, 1819)

Im Jahre 1856, in dem Heinrich Heine am 17. Februar verstarb, wurde Sigmund Freud am 6. Mai geboren. Heine, der bedeutende politische und romantische Sänger von Deutschland und der Liebe, der geniale Poet von Wein, Weib und Gesang, gilt uns noch heute als ein freier Geist, der seiner Zeit weit voraus unter dem Unverständnis, der Intoleranz und der Ablehnung vieler seiner Zeitgenossen litt. Über hundert Jahre später ging Ludwig Marcuse (1982) der Idee einer Seelenverwandtschaft des Dichters und des Wissenschaftlers nach, zumindest in ihrem Haß auf politische Reaktion, in ihrer Unabhängigkeit von religiöser Dogmatik sowie in dem Erkennen der Bedeutung des "Lustprinzips".

Freud selbst hat in seinem umfangreichen Werk, wie wir erstaunt zur Kenntnis nehmen müssen, keine Schrift eigens der Sucht gewidmet, obwohl er in seiner frühen ärztlichen Tätigkeit durchaus mit klinischen Phänomen der Sucht in Berührung gekommen ist.

Seit Heine galt vielen die Liebe als eines der letzten Abenteuer. Beansprucht mittlerweile der Rausch und das Rauscherleben mit Hilfe psychoaktiver Substanzen diesen Rangplatz? Heine sang und klagte, wie der Rausch der Liebe, ewig ersehnt, unerwartet erscheint und schwindet. Anders der biochemisch hergestellte Rausch, der durch eine psychoaktive Substanz jederzeit erzeugt werden kann. Denn Alkohol und andere Substanzen wurden längst von der westlichen Gesellschaft in den Verfügungsbereich des Einzelnen abgegeben. Wie Liebe im emotionalen Dialog in Haß entgleist, kann der Umgang mit Alkohol, Drogen und Medikamenten entgleisen und pathologische Formen annehmen.

Wenn Erscheinungsformen, Entstehung und Verbreitung psychischer Störungen als Folge und Abbild der Gesellschaft gelten können, erkrankt der Süchtige an den pathogenen Verhältnissen seiner süchtigen, soziokulturellen Umwelt. In Ergänzung zu den soziologischen und sozialpsychologischen Erklärungsansätzen untersucht die neuere Psychoanalyse die unbewußte Mentalisierung dieser Zusammenhänge, wie eine pathogene Außenwelt unbemerkt in der Innenwelt ihren Niederschlag findet, sich mit den dort bereits vorhandenen Strukturen verbindet und wie sich daraus eine Störung entwickeln kann. Aus psychoanalytischer Perspektive stehen wir vor einem bedeutsamen Entwicklungsdilemma des Subjekts: Im Zuge der psychosexuellen Reifung sich zurechtzufinden, zwischen der Autonomie-Lust nach progressiver Differenzierung von Selbst und Objekt einerseits und der regressiven Sehnsucht nach Rückkehr in den Zustand von Einssein und Verschmelzung andererseits. In neueren psychoanalytischen Arbeiten über Sucht finden wir dieses Dilemma: In regressiver Weise verspricht das Suchtmittel die ersehnte Autonomie durch Vereinigung mit dem "Guten Objekt", das sich aber als Liebesobjekt auf der Stufe des Partialobjekts erweist und Abbau und Zerstörung des Selbst bewirkt.

Ein bedeutendes Leitbild der modernen Demokratie gründet in der Idee von der Autonomie des Menschen, die verstanden wird als autos nomos, der Mensch sei Gesetz (nomos) seiner selbst (autos) und unabhängig von einem Herrscher. Freiheit und Selbstbestimmung im Handeln und im Umgang mit der Lust an einen inneren unsichtbaren Souverän zurückgeben zu müssen, der Fürsorglichkeit vortäuscht, aber grausam das Individuum beherrscht, erscheint als die eigentliche Tragik der Sucht.

Mein herzlicher Dank gilt den Autoren, die mit ihren Texten zum Gelingen dieses Buches beigetragen haben, und besonders auch all unseren Patienten, die uns in den Behandlungen geholfen haben, Sucht psychoanalytisch zu verstehen. Danken möchte ich den Leitungen der Soteria Klinik Leipzig und der AKG Dr. S. Zwick GmbH, die das Buchprojekt gefördert haben. Dem Verlag danke ich für die Bereitschaft, dieses fachlich alte und zugleich für die psychoanalytische Gemeinschaft noch sehr junge Thema Psychodynamik der Sucht zu veröffentlichen.

Psychodynamik der Sucht – Einführung

Psychodynamik einer Erkrankung meint im ätiologischen psychoanalytischen Modell, das auch den derzeit geltenden Psychotherapierichtlinien psychodynamischer Psychotherapien zugrunde gelegt ist, den Zusammenhang nach der Formel: (1) Biographie, Lebensgeschichte und psychische Entwicklungsbedingungen bewirken (2) das daraus resultierende psychische Strukturniveau, welches wiederum aufgrund von (3) Mißlingen der Anpassung an Lebenssituation und an Lebensleistungen (Ausbildung, Beruf Partnerwahl, Familienbildung) zur (4) Manifestation einer psychischen oder psychosomatischen Erkrankung als Fehlanpassung führt, die sich (5) im Fall der Fehlanpassung durch Konsum chemischer Substanzen als Suchtentwicklung und schließlich Suchtstruktur mit ihren jeweiligen Symptomen zeigt. Psychodynamik der Sucht beschreibt folglich Prozeß und Struktur der Sucht, das heißt die dynamischen Prozesse der Suchtentstehung und die daraus entstandenen psychischen Suchtstrukturen.

Unter Sucht wird im Allgemeinen ein krankhaftes Verlangen verstanden, ein unwiderstehlicher Drang, sich trotz schädlicher Folgen und abweichend von der soziokulturellen Norm eine Substanz einzuführen oder eine bestimmte Handlung auszuführen.

Etymologisch stammt Sucht vom althochdeutschen suht und mittelhochdeutschen siech ab und meinte ursprünglich "körperliche Krankheit". Diese Bedeutung findet sich heute noch im neuhochdeutschen "dahinsiechen", auch in "Bleichsucht", "Gelbsucht", "Mondsucht", "Schwindsucht", "Tobsucht", "Wassersucht". Verknüpft mit dem Wortstamm suchen wurde aus dem Krankhaften eine Sünde und Leidenschaft wie "Eifersucht", "Gefallsucht", "Habsucht", "Herrschsucht", "Rachsucht, "Sehnsucht", "Streitsucht" (Duden Etymologie 2001,S. 767, 828; Feuerlein u.a. 1998, S. 4 ff.).

Sucht galt lange Zeit im vorwissenschaftlichen Verständnis – immer seltener auch bei Fachleuten – nicht als Krankheit, sondern wurde als Kavaliersdelikt verharmlost oder als soziale Entgleisung und gewohnheitsmäßiges Fehlverhalten eines moralisch Verwerflichen verurteilt. Die WHO hatte 1965 den Begriff "Abhängigkeitserkrankung" eingeführt mit der Unterscheidung zwischen körperlicher, aufgrund von Entzugssyndrom und Toleranzentwicklung, und von psychischer Abhängigkeit, aufgrund von Drang nach der Substanz und Kontrollverlust (Feuerlein et al. 1998, S. 5). Erst 1968 wurden Abhängigkeitserkrankungen durch das Bundessozialgericht als behandlungsbedürftige Erkrankungen in Deutschland anerkannt (Lehmann 1999). In den wissenschaftlich international gebräuchlichen Klassifikationen DSM-IV-TR (American Psychiatric Association 2000; Saß, Wittchen u.a. 2003) und ICD-10 (WHO 1993; Dilling u.a. 1999) wird "Sucht" nicht mehr verwendet und wurde durch Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen (ICD-10) sowie durch Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen (DSM-IV-TR) ersetzt. Zum Vorteil einer höheren Interrater-Objektivität wurde der Nachteil einer Summierung von Krankheitssymptomen ohne Aussage über den pathogenetischen Zusammenhang zwischen Symptomen und deren Ursachen in Kauf genommen.

Dagegen täuscht der ICD-10 eine Realität vor, die nur aus Symptomen und ihrer Therapie zu bestehen scheint, favorisiert also den Einsatz ausschließlich symptomatischer Therapieansätze. In der Philosophie von Kapitel V der ICD-10 ist das Symptom beziehungsweise die Störung bereits die Krankheit; in den Richtlinien [gemeint sind die Psychotherapierichtlinien, K.B.] wird dagegen eine ätiologisch fundierte Diagnostik ausdrücklich vorausgesetzt und Symptome werden von seelischer Erkrankung deutlich unterschieden [...]. (Hohage 2000, S. 136)

Nach den hier verwandten deskriptiv-statistischen Krankheitsmodellen wird im Gegensatz zu den pathogenetischen und psychodynamischen Krankheitsmodellen der Psychoanalyse nicht diagnostiziert, aufgrund welcher seelischer Probleme ein Patient suchtkrank wurde, sondern daß er und wie er ein Suchtmittel konsumiert und welche Störungen dadurch auftreten. Die psychiatrischen Manuale zur Klassifikation legen voneinander unterscheidbare Störungen als nosologische Einheiten fest:

  • Störungen (als Folgen) durch schädlichen Substanzgebrauch beziehungsweise durch Substanzmißbrauch,
  • Abhängigkeit im eigentlichen Sinne und
  • substanzinduzierte, mehr oder weniger reversible Störungen

Wie man sieht, entgehen beide Klassifikationen der offenbar schwierigen und klinisch wenig nützlichen Einteilung der Substanzen nach chemischen Gruppierungen: entweder werden die Substanzen direkt oder die gebräuchlichen einfachen Substanzklassen werden benannt.

Was spricht dafür, den Begriff Sucht dennoch weiterhin in Fachliteratur und Praxis zu verwenden? Erstens der Anspruch der psychoanalytischen Krankheitslehre, den psychodynamischen Zusammenhang von Symptom und strukturellen Ursachen einer Erkrankung zu erfassen, und zweitens die unmittelbare Evidenz zwischen Zeichen und Bezeichnetem in der Praxis, die sich wohl auch in der erwähnten etymologischen sprachlichen Herkunft begründet.

An der Frage der Entstehung der Sucht schieden und scheiden sich bis heute die Geister. Wurde früher das Suchtpotenzial einer psychotropen Substanz als wesentlicher Auslöser der Sucht gesehen, gilt heute das biopsychosoziale Modell (Feuerlein et al. 1998) in den jeweiligen Disziplinen mit entsprechender Akzentuierung der biologischen, psychischen oder sozialen Verursachungsfaktoren allgemein akzeptiert. Innerhalb der psychologischen Disziplinen unterscheiden sich die empirisch-experimentelle und die psychoanalytische Psychologie im methodologischen Grundverständnis und vor allem im wissenschaftlichen Gegenstandsbereich. Die Psychoanalyse untersucht psychische Phänomene wie Übertragung oder Abwehr, welche die empirisch-experimentelle Psychologie aufgrund ihrer unterschiedlichen Erkenntnislogik eher als Untersuchungsfehler kennt.

In diesem Zusammenhang von der Psychoanalyse zu sprechen, erscheint angesichts so unterschiedlicher psychoanalytischer Paradigmen wie Trieb-Psychologie, Ich-Psychologie, Selbstpsychologie und Objektbeziehungspsychologie überholt, dies zeigt gerade auch die psychoanalytische Untersuchung der Sucht (Bilitza 1993, 2005; Dowling 1995; Heigl-Evers 1977; Hopper 1995; Krystal u. Raskin 1983; Lürßen 1976; Rosenfeld 1989; Rost 1987; Simmel 1948; Subkowski 2000; Wurmser 1997; Yalisove 1997). Doch alle haben die psychodynamische Seite des Suchtgeschehens zum Gegenstand. Als augenfälliges Beispiel für die Untersuchung der ausschließlich psychologischen Bedeutung einer Substanz im Verhältnis zu ihrem – in diesem Fall nicht vorhandenen – Suchtpotenzial mag eine frühe psychoanalytische Arbeit von Alexander Mitscherlich (1947) gelten, der einige ungewöhnliche Fälle von Wassertrinksucht, nämlich das suchthafte Verlangen, Wasser zu trinken, untersuchte.

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Störungen der Triebentwicklung

Freud formulierte früh den Grundgedanken, daß die Droge im Dienst einer zwanghaften Triebbefriedigung steht und dem Lustprinzip folgt. Durch Traumatisierungen kommt es zu oralen Fixierungen, die als Disposition für die Regression in aktuellen Konfliktsituationen wirken. Die durch den Alkohol toxisch geförderte Regression führt zur Triebentmischung mit der Freisetzung von Partialtrieben und damit zu perversen Erscheinungsformen wie Sadismus, Masochismus, orale Sexualität und homosexuelle Handlungen. Letztlich verfällt der Alkoholiker dem Lustprinzip, wobei sein Ich und höher differenzierte psychische Strukturen versanden. Der triebdynamische Ansatz zum Verständnis der Abhängigkeitserkrankungen ist auch heute noch in der Lage, neuere Ansätze zum Verständnis der Suchterkrankungen zu ergänzen.

Die von Freud erstmals 1905 beschriebene Triebentwicklung (1905a) über die orale, anale, phallisch-narzißtische und Latenzphase zur reifen genitalen Phase, bei der zu jeweiligen Entwicklungszeiten eine erogene, libidinös überbesetzte Körperzone im Erleben dominiert, verläuft zeitlich parallel zur individuellen Entwicklung des Ich und seiner verinnerlichten Objektbeziehungen, des Über-Ich und des narzißtischen Selbstwert-Regulationssystems. Wie im Folgenden gezeigt wird, stellen dabei die jeweilige Trieborganisation und ihre Störungen für das Verständnis der Abhängigkeitserkrankungen und ihrer Wechselwirkung mit diesen Bezugssystemen einen wichtigen ergänzenden Verständniszugang dar. Dabei ist die Entwicklung der Trieborganisation natürlich nicht ohne den Bezug zum triebhaft besetzten Objekt zu denken, wie dies schon Abraham in seiner wichtigen Arbeit Versuch einer Entwicklungsgeschichte der Libido von 1924 tat. Und seit Freuds Werk Zur Einführung des Narzissmus von 1914 ist parallel zur Triebentwicklung immer auch der narzißtische Aspekt der Suchtentwicklung zu berücksichtigen (s.z.B. Kielholz 1926; Simmel 1928). So formulierte Fenichel 1945 zur Suchtdynamik (Fenichel, Bd. II, S. 261):

Wichtiger als jede erogene Lust ist jedoch bei einem Rauscherlebnis die überwältigende Erhöhung des Selbstgefühls. Narzißtische und erotische Befriedigung fallen im Rausch sichtbar zusammen und dies ist der entscheidende Punkt. Verschiedene Funde anderer Autoren ordnen sich einer solchen Auffassung unter.

Dementsprechend werden in den folgenden Ausführungen neben dem Triebgeschehen auch immer Aspekte der Objektbeziehungstheorie, der Ich-Psychologie und Selbstpsychologie mit anklingen.

(Ähnlicher Artikel: Paracelsus-Kliniken)

Trauma und Sucht

Im folgenden Beitrag geht es um den Zusammenhang von Traumatisierungen und Suchterkrankungen. Hierbei ist es mittlerweile unbestritten, daß Suchterkrankungen sowohl im Rahmen eines komorbiden Problems spezieller Traumafolgestörungen als auch als direkte Traumafolgestörung zu beobachten sind. Anhand eines Überblicks über die geschichtliche Entwicklung des Traumabegriffs, der Berücksichtigung psychodynamischer, verhaltenstherapeutischer und psychobiologischer Aspekte und der Einbeziehung von Fallbeispielen soll dieser Tatsache Rechnung getragen werden.

Im Klinikalltag sind Zusammenhänge zwischen Suchterkrankungen und Traumatisierungen evident. Doch erst in letzter Zeit hat sich die Forschung zunehmend mit diesem Thema auseinandergesetzt. Es steht mittlerweile außer Frage, daß Suchterkrankungen im Rahmen eines "komorbiden" Problems spezieller Traumafolgestörungen wie etwa der Posttraumatischen Belastungsstörung zu sehen sind, aber auch durchaus zu den direkten Traumafolgestörungen gezählt werden können. Mittlerweile gibt es auch einige Untersuchungen, die den klinischen Erfahrungen Rechnung tragen, daß die Lebensgeschichten vieler Suchtkranker durch Gewalterfahrungen, sexualisierte Übergriffe und umfassenden Vertrauensmißbrauch gekennzeichnet sind, und die sich mit Zusammenhängen von Traumatisierungen in der Kindheit und substanzbezogenen Störungen in der Allgemeinbevölkerung beschäftigen (Mullen et al. 1993; Silverman et al. 1996; Duncan et al. 1996; Wilsnack et al. 1997; Schäfer et al. 2000; MacMillan et al. 2001, Langeland et al. 2003; Möller et al. 2003; Krausz et al. 2004, Lüdecke et al. 2004).

Unter Berücksichtigung dessen, daß bei einem Trauma einem äußeren Ereignis eine ätiologische Relevanz zugeschrieben wird, ergibt es sich, daß die Geschichte der Erforschung psychischer Traumata enger als bei anderen psychischen Phänomenen mit dem jeweiligen gesellschaftlichen und historischen Kontext verbunden ist. Die Entwicklung der Traumatheorie in Psychoanalyse und klinischer Psychologie kann somit nur vor diesem Hintergrund verstanden werden.

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